高醫部落

今天是我們在NSU上課的最後一天，而bus也異常準時地於9:30來接我們上課。上午課程為Dr. Singh-Franco的遠距教學，Dr. Singh-Franco詳盡地為我們講授類風濕性關節炎與痛風的治療藥物選擇，老師說話條理分明，課程內容充足，也會特別提醒重點和細節。

下午則是在HPD上課，Dr. Cubeddu以案例討論的方式，引導我們了解治療ischemic heart disease藥物選擇。Dr. Cubeddu是一位很有個性的老師，雖然未準備PPT，但他都完整地將授課內容記在腦中，以手寫並利用實物投影方式授課，非常有系統地條例式作重點統整；我總覺得Dr. Cubeddu非常適合教補習班，他還會在課程結束後，不斷地以問答方式作重點提示，使學生更能記憶深刻。

晚上六點鐘，在俐安老師家舉行swimming pool party。老師準備了牛肉麵給大家享用，也精心地為不吃牛肉的我和芸亭準備了美味的肉燥飯。在此要特別推薦老師的肉燥飯，俐安老師特地去找了豬絞肉，精心燉煮後，配上醃蘿蔔，就像台灣賣的肉燥飯一樣，甚至更加地好吃，好吃到我竟然忘記照相存證。除此之外，老師還準備了其他豐盛的菜餚，在美國能吃到這麼道地台灣味，真的非常的感動。

為了感 謝俐安 老師，我們每組都有特別錄製感謝短片。由於一開始時播放地不順利，因此我們使出渾身解數，想盡辦法不讓俐 安 老師知道，一直地唱歌裝嗨撐場，甚至是沒有音樂後還拼命地假裝在唱KTV。但我們的辛苦有了收穫─俐 安 老師完全沒有發現，而影片放到了最後，也真的將老師催淚成功。

 
俐 安 老師家真的是非常的大，也非常的好玩。大夥除了唱KTV之外，還有打桌球、撞球、游泳、泡按摩浴缸，還有玩跳舞機。這可是我第一次玩跳舞機，雖然剛開始是手忙腳亂、雙腳打結，但是之後卻是越來越上「腳」，直到大家要回家時才依依不捨地結束遊戲。我們一直玩到凌晨快兩點才回家，也要特別感謝師丈Mr. Bram的來回接送，大家真的玩得很盡興，真是個美好的一天。

延續著昨天的疲憊，今天不知道為什麼輾轉難眠，可能是上次老師說居然要全程交給我們自己去interview病患和測血脂的關係，害我做了好多奇異的夢~> <!!!今天早上起來時一樣超想死的，後面的肩頸痠痛的要命，然後又發現昨天下大雨淋溼的鞋子居然一隻乾了一隻還是濕的!!!到底是怎麼回事??她們感情不好嗎!!??總之，穿著半濕半乾的鞋子，我們就出發囉~!!

 
話說上回老師就說過我們今天會有很多很多的病患，原本我跟學姐都很擔心如果老師真的派我們上戰線interview病人，如果聽不太懂病人說什麼怎麼辦?還好今天有另外兩個NOVA的實習生過來實習，我們也就安心許多了。模式大概就像上次一樣，再小小的眼科檢查室裡展開了我們忙碌的一天。

 
他們對於Coumadin Clinic的制度十分嚴謹，不同於台灣的隨便，他們認為隨時監控是非常重要的，所以他們採預約制，每個需要監控的病患都會依據病況的控制狀況來決定每個幾個禮拜來門診一次，有的老人家因為控管狀況不是很好，就必須每個禮拜三都準時前往門診測驗，他們可都和老師醫院熟的咧。
 
而在門診時老師所做的是就是詢問病患是否有喝酒，改變飲食，有沒有按時將劑量全都正確服用，和最近有沒有出血或瘀青，她會邊問邊完成一張表格，那張表格裡包括一些問題和他上次的的用藥劑量，再最下方還有一個表格讓老師填寫最新門診完的用藥量。所以老師當然也要做TEST，她要刺病人，再用病人的血液滴進一台小小的機器裡測出INR值，每個病人都會裝模作樣的哀哀叫，不停的跟我們偷偷的表示說”他每次都弄痛我~他好壞喔!”真是群永遠不會老的美國頑童。

而且，他們對於用藥的劑量也十分龜毛，藥師會針對INR測出來的值微量的改變藥量，他們並不是一個禮拜劑量都開相同，而是根據每一天每一天都有不同的劑量，像是有的人可能禮拜一到四吃2.5 mg而五六日使用2 mg，這些都是經過審慎的思考病人的日常習慣和實際的INR值所規範出來的。看見他們對於凝血能力這麼的在乎審慎，相較於台灣對於這種血液值的不聞不問，就替台灣的病患們感到十分擔心。
 
而上述的那張表格全都夾在每個病患的CART裡，在那間小小的門診室裡有兩大櫃病人的CART，除了需要填寫那張表格外，還有一張只有INR值和每天用藥量的紀錄紙是給病人的，當然還有處方箋，然後再將病患下次就診時間寫進一本大大的資料夾裡就完成啦!順帶一提在這邊的藥師是可以自己動手改變劑量的，不過事後都會在傳真給醫師有關改變的部分和打電話溝通。

 
而我們這些小朋友再做的是就是幫老師準備器材，寫一些簡單的表格，NOVA的越南學姊們還可以一手包辦INTERVIEW和KEY IN處方箋，而我和娟明學姐做的是寫下次病人就診時間，去休息是叫病人，拿著CART上上下下FAX給NOVA的學姊KEY IN。
 
想到在地球的另一邊有間醫院裡，我們曾經真的為病人做過了一些事，留下了我們的手跡，做了一點點藥師真正的工作就感到無限的感動，我和學姐甚至還都刺了一個病人幫他側INR值呢XD。
 
離開老師真的十分不捨，我們送她了一個中文名字，叫”蘿蔔絲”，她還不知道是什麼意思就超開心的，我們只跟他說是一種食物，堅持他自己去問Dr. Lia到底是什麼XD，希望我們會再相見XD。

有了上禮拜三在Broward General Medical Center見識醫院藥師和技術員工作內容的經驗後，於是今天特別期待又好奇自己將要前往哪些工作站去見習。
 
在門口接待我們的是Dr. Lai的學生，Emily，Dr. Lai說她是位很優秀的學生，而我第一站就是跟著她學習的。她告訴我她是decentralized residence pharmacist，她的工作內容就如同上週在ICU的Alice一樣，她也是在做anticoagulation monitor，她習慣先將每個病人區分為兩類：分別是prophylactic和treatment。然後記錄病人的CrCl值，若數值太低，她會用黑筆填一張用藥建議單，然後scan到電腦，並在醫生開的處方簽上標註目前病人的K+濃度提醒醫生。她也會特別畫記病人的platelet是否在正常範圍。
 
她是今年剛從Nova畢業，所以比較沒有像Alice那麼資深，於是她桌上備有可以查用藥劑量和學名、商品名的小手冊，隨時可以進一步確認。

 
接著我就讓Wayne帶我導覽醫院ER、Cath Lab、RCU、pediatric ward、joint replacement ward、手術室和恢復室等等，Wayne特別帶我到他老婆之前住過的病房去看，病房裡面有一間供家屬住的房間，裡面有電視、電腦、床等等很好的空間，不像我們台灣只有一張摺疊床。
 
另外每層病房都會有幾間供應藥品的小房間，Wayne每天就是推著藥車，然後refill今天的藥品，放置到該病房所屬的櫃子。他要先刷指紋，然後查詢各藥品，藥品所在處的蓋子就會自動彈開，很容易就可以取得該藥品，Wayne還讓我學習如何操作呢。
 
Wayne帶我run的時候，我可以感覺到他很enjoy他的工作，他很喜歡這樣在醫院走來走去，他很熟悉醫院內部運作的情形，也認識了很多人，一路上都會與許多人打招呼。他還特別帶我去看他們醫院有用直升機接送緊急病人至ER的照片，Wayne真的很nice！

 
今天中午我們還是吃到免費的午餐耶，Dr. Emilio Perez也是堅持要請客^^，so nice！也聊了不少Chinese medications，而DrEmilio Perez也知道“氣”的存在呢XD

下午我就跟著師容一起在outpatient pharmacy見習，一開始很多有處方要調劑，就看著兩個技術員依照處方上的藥品劑量，將藥品放入藥瓶並貼上要注意飯前、飯後、是否與食物共食或不可以與酒精共服的警語貼紙；然後藥師就負責監督技術員拿藥和給的藥品數量是否正確，也接了很多病人打來諮詢的電話。我們兩個還請Lipton讓我們看早上立佳老師看到的“tiger balm”這真是傳統萬用的magic drug！

 
我也有看到Salonpas，血脂機等等有趣的東西。在這一站一定要自己向Lipton問問題才能夠學到東西，因為他不會主動向我們解釋他的工作內容，而我們倆也想盡辦法想要問他問題，不過沒在醫院實習過的我們，問題就很少，Lipton最後也鼓勵我們下次若有再來，一定是學了更多東西，有更多問題可以問他。

最後Mr. Krajevich竟然答應要與我們合照，很感謝Dr. Lai和Mr. Krajevich給我們這個機會到Broward General Medical Center見習，而我們也與Mr. Krajevich相擁道別，結束了醫院見習的旅程。

托著昨天在sawgress大血拼留下疲憊又沉重的腳步，我睡眼惺忪的又踏上了每天載送我們的小巴巴，太陽還是一樣的刺眼討厭，大家開始討論司機會不會跟我們一起睡著的機率，昏昏沉沉，到了HPD門前，這次上Dr. Arce的課又遲到了!!!

 
一進門就聽到Dr. Arce批哩趴啦的在講述有關頭痛的藥，還有有關癌症的課程，短短五十分鐘就上完了兩本厚厚的PPT，真不愧是Dr. Arce。雖然他的口音讓我很難連結到他到底在說哪個字，但是她每個藥品都會加它自己的注解，像是不可以放在小朋友拿的到的地方啊，還有她自己對這個藥的實地經驗，聽的不只是有關藥學的課程，更加了許多她Dr. Arce的個人色彩。
 

 
時間速忽即逝，一個眨眼，大家就都起身前往今天的重頭戲LAB上實地演練課囉~！就上次的經驗，我超期待的，可是全程都要站著對我這個沒睡好的傢伙而言，十分想死。一知道這次的上課課程，我精神又來了，這次的LAB所要演練的是當藥師拿到處方後，要如何解讀處方，評斷分析使用的藥物，和如何詢問病人以得到資訊和衛教病人。
 
她們上課的方式很有趣，不同於老師在台上批哩啪拉的灌輸知識，她們拿了一本Dr. Finkle所出的處方書，每個章節都有不同的主要病症，並在前頭都有病症的相關資訊和用藥，後面每一頁都有許多不同的處方。他所附的資訊有病患的姓名，疾病，體重，和以前所使用的所有藥物，在下面就是實際的處方箋。然而所有學生都有分到一部分的case，老師會隨機的讓人上台報告，她們必須就她們所拿到的病例先做功課查資料，之後上台扮演藥師、藥理專家、和病人的角色做報告。

她們會先朗讀這病患的相關資料，在討論這用藥是否妥當，她們所考慮的因素很多，不只是單純的藥不交互作用，老師也會隨時隨地丟出問題詢問學生要怎麼做，像是有個帕金森氏症的老人需要施打胰島素，那這時藥師要注意到什麼？如何關心病患，就連病患的日常飲食也要詢問。立佳老師說，因為藥師無法親眼看見病患的疾病，所以只能從處方箋上去推之病人的病情，並從醫師的改變用藥去得之病患的變化。

整堂課十分充實，但是我們台灣學生因為不了解藥品的商品名稱而需花時間去查詢有點可惜，而且我們大學部資識尚嫌不足，麻煩了立佳老師和學長們一一指導，真是不好意思XD。

經過十分艱難的LAB，吸著滿滿的知識，好怕邊走邊掉，又回到了教室裡繼續上Dr.畫畫先生的課~！！他是一個穩重有趣的義大利醫師，原本我叫他那個畫畫的傢伙~被學姐指正為”他是個專家啦”。

 
他教導的是高血壓用藥的部份，他會把白紙放在投影機上用麥克筆寫字教導我們，畫出很有趣的藥物分類，還不時會再重點敲打桌子嚇醒我們，他說：在義大利學生們沒有問題，代表她們understand nothing，而在美國學生們沒有問題，代表她們understand anything，我們很巧妙的被他歸類到美國學生去了，哈哈。今天好充實!

今天輪到B組的10位同學進行第二次的醫院見習，我們這組的成員有：我、于瑩、小卿和嘉翎，A組的同學早上要繼續上課。我一直非常期待今天的見習，因為不只是可以參觀Westside Regional Medical Center（WRMC），還可以見識到傳聞中有「女版Dr. Finkel」稱號的Dr. Fuller，她是這次負責帶領我們參觀醫院的藥師。據Dr. Lai 表示，Dr. Fuller為人非常親切，學識淵博，而且Westside Regional Medical Center是一個審查嚴格的醫院，近幾年來都沒有收NOVA藥學實習生，所以我們是很幸運的一群。

WRMC位於West Broward Boulevard Plantation，是一家擁有二百四十床的醫院，負責住院與急診的業務，包含有cardiac care、cancer care、neurosurgery、orthopedics與rehabilitation program。此家醫院十分接近我們的旅館，不到五分鐘的車程，早上是由Dr. Lai接我們到醫院，其實我們可以自己走去，還要麻煩Dr. Lai早起開車接我們，真的很感謝她。Dr. Fuller就有如傳聞中般的親切，我覺得她長得很漂亮，說話也井井有條，很有耐心地解答我們的疑惑，而且Dr. Fuller言談間很有個人特色，當你認真地看著她聽她說話時，她會突然對你眨眼睛一下，讓你有被電到的感覺。

WRMC對實習生的要求嚴謹，儘管我們只在醫院待一天的時間去觀察醫院藥師的業務，醫院還是很仔細地安排我們參加見習前訓練課程，學習醫院各種急救代碼的意義、緊急處理措施與HIPPA規範。WRMC藥局總共約有15-16位全職藥師，包含四位臨床藥師，每位臨床藥師以樓層區分各負責40床。Dr. Fuller帶我們參觀的是中央藥局，此藥局位於醫院的地下一樓，有一個統一的出入口，門上貼滿了衛教海報，主題就是目前很熱門的H1N1流感的話題，門旁邊有一個小的病患衛教窗口提供藥物諮詢，並沒有獨立的藥物諮詢室。

因為我們中午還要趕回學校參與國際美食節，再加上通過醫院見習前訓練課程已接近十點，所以早上的時間都是待在藥局，Dr. Fuller詳細地為我們介紹藥局整個作業流程與目前藥師所做的臨床工作，美國和台灣藥師工作範疇最大的差異，我覺得是在技術員的部分。美國的法令允許經過州政府認證的技術員調配藥品，因此，美國醫院的調劑工作大部分都是由技術員進行。Dr. Fuller所待的這家醫院的藥師主要從事的是核對藥物、審核處方等臨床工作，醫生的手寫處方會先被掃描為電子檔，藥師再審核處方，處方無誤後手動輸入電腦，再由技術員調配藥品，最後藥師會核對藥品才將藥物送出。

 
當時間接近中午時，Dr. Fuller就開車帶我們回學校，參加為台灣的八八水災募款的國際美食節，我們到會場時已經遲到了，錯過和我國駐邁阿密台北經濟文化辦事處曹立傑處長一行人合照，幸好事後還有彌補的機會。現場各國的美食代表都有穿當地的傳統服飾到現場，我們當然也不例外，派出四位美麗大方的學妹穿旗袍當代表。現場氣氛很熱鬧，各國美食目不暇給。會後，Dr. Fuller還興沖沖地跑到Dr. Finkel的辦公室，要找他敘舊，可惜Dr. Finkel不在；不過幸運的是，在我們前往停車場的途中，巧遇Dr. Finkel正拉著行李箱往我們的方向走來，因此留下兩位老師珍貴的合影。

 此次的醫院見習對我而言最大的收穫是看到了兩樣和國內醫院藥局作業不同之處：自動調配機器與針劑給藥方式。WRMC藥局內有大型的自動包藥機器，因為美國全面採用bar-coded system，所以他們的自動包藥機和國內不同，Dr. Fuller暱稱它為Mr. Gysmo。

技術員會將口服藥和部分針劑做成單一包裝，上面有藥名、劑量與專屬條碼，Mr. Gysmo會依條碼將藥物自動分類排放，不需人工補藥，裡面有大型機器手臂在運轉，當處方輸入電腦時，Mr. Gysmo會將同一個病人的藥物置於藥袋，而無法經由Mr. Gysmo給藥的藥物會由技術員調配，再經藥師核對後送至病房。于瑩有拍攝Gysmo機器手臂運轉的影片，有興趣的同學可以跟她借來看。藥局有Mr. Gysmo，病房則有AcuDose_Rx，Dr. Fuller暱稱它為Drug ATM，是病房存取藥的地方，護理人員使用專屬密碼開啟機器，AcuDose會記錄何者使用機器、取出的數量等方便庫存管理，AcuDose也會辨認藥物上的條碼確保給藥的正確性。

 
美國的藥局和國內藥局作業第二個不同點是：針劑藥品的給藥方式。我所實習過跟工作過的醫院針劑給藥方式，都是將藥物原瓶交給病房的護理人員，由病房的護理人員調劑；美國的藥局會將大部分的針劑調配好，送至病房就可以直接使用。因此，WRMC藥局具有一個針劑調配室，有專屬的技術員將針劑與適當的稀釋液混合，最後由藥師做確認。在觀察針劑調配室的過程當中，發現化療、TPN與一般針劑都在同一空間內，使用不同的調劑桌，由同一個技術員調配，其中化療調劑桌與其他兩者有稍做區隔，但不是在密閉的空間，這點和國內規定的化療與TPN調配場所規範有很大的不同。

 
今天整個醫院見習的行程真的很感謝Dr. Fuller的指導，她很有耐心的回答我們的問題，也針對醫院藥師的工作也提出她的見解。因為美國的藥師大多不進行調劑的工作，因此評估藥師的工作績效須靠臨床工作的記錄，WRMC評估藥師臨床介入的工作，主要包括有：抗生素劑量使用建議、抗凝血藥劑量使用建議、針劑藥品轉口服藥品的劑量建議與腎功能不良病患用藥劑量的建議。No document, no work，這些藥師的給藥建議都會印一份保留在病患的病歷中。在病患用藥衛教的部分，WRMC藥局有特別使用clinical pharmacology資料庫裡面的病患衛教單張，印出來置放於病房走廊外，提供護理人員與病患查閱，實在是很用心。

 
今天整個Westside Regional Medical Center的見習行程，真的很感謝Dr. Fuller全程指導，我們當天接近六點才離開醫院，還載我們回旅館，也很感謝藥局裡的藥師與技術員，甚至護理站裡的護士與醫生，她們都很熱心親切的解答我們的疑惑。總歸一句，今天真是不虛此行!

今天的中午的行程為國際美食盛宴—為台灣莫拉克颱風風災慈善募款，是俐安老師發起，由NOVA國際課程二年級學生主辦，一年級學生提供食物，以兩樣菜五美元的方式提供募款。因為是為台灣募款，我們當然也不能缺席，因此我們以捐款、叫外燴提供食物，並購買午餐卷的方式參與。這次活動很盛大，除了NOVA藥學院院長以外，我國駐邁阿密台北經濟文化辦事處的處長也來了。

活動當天，各國的國際學生穿著不同的民俗服裝，一出現就是大家瘋狂照相的焦點，而我們也不賴，俐安老師特地準備了幾套旗袍，讓我們的美女妹妹們穿，加上我們的隊長—賴承佑，與來自各國的佳麗一較高下。

 
我吃的應該是印度食物，很特別，似乎有著米餅乾、塔塔醬、蕃茄、還有不知道是什麼的餅麵條跟奇異的香料組成的一道菜，而另外一道我就看的懂了，感覺像我們的春捲，只是他是三角形，裡面包著像是芋頭泥、碎肉等的食物。而蔡豬肉竟然拿到一道菜只有兩顆看起來像是梅子的東西，這道菜要2.5美元真是虧大了！

 
吃飽喝足，俐安老師帶我們到實習地點，這是一間精神療養院，為長期照護中心。一開始幫我們介紹的是一位大帥哥—Clayton English!!他是藥學系畢業考上藥師執照後，再進行residency program一年級的學生。

 
這間精神療養院非常大，有將近300位住民，每棟住舍都為平房式，外面有很大的草原可以讓住民活動。但中央藥局裡負責調劑的只有兩位藥師，臨床藥師也只有Clayton及他的指導老師。而他的指導老師人在邁阿密的時間比較多（邁阿密似乎也有一間精神病院，但主要是急性病患，這裡收留的是慢性病患為主）。也因此，當然不是每位患者都會有臨床藥師的服務。 

我問Clay那究竟是怎麼決定誰需要臨床藥師的服務呢？Clay說是根據病患的嚴重程度、藥品需要藥師的服務程度、當然還有跟醫師的合作關係，有些醫師會特別要求要臨床藥師的參與，聽起來跟台灣很類似。
 
Clay需要負責一個住舍約需50位住民，但不是每天早上查房所有的住民都會查到，每天大概是6-7位，因為大部分的住民都很穩定。Clay有查房的一天，7:30會先看病人資料，製作他自己的form，9:30開始查房到12:30，下午則是再看看其他病人、或回答上午留下的問題等等。整個查房的格式跟記錄，跟我在台灣的模式有點類似，也是以紙本寫下病患的基本資料、LAB DATA、用藥，並把住院病摘等等列印下來帶去查房。我很好奇他都怎麼瞭解病人的狀況，是否會直接跟病人interview，他說其實大部分還是看電腦、病歷、以及跟照顧他的醫療人員談談，進而瞭解病患的狀況居多。
 
由於Clay是residency，這是類似畢業後的臨床藥師訓練計畫，有點類似我們的PGY program， 這個訓練並不強迫參加，藥師畢業考照後可以直接工作，或選擇繼續參加這個program。因為這可以詳細的瞭解美國臨床藥師的訓練過程，因此我們當然不會放過這個機會，好好的訪問residency一年級的Clay。
 
美國的residency program約是1980s開始，目前主要由ASHP或ACCP主辦，兩個協會規定的內容有些許不一樣，例如ACCP會要求有fellowship的訓練等等，詳細內容可以到這兩個協會的網站瞭解。Clay舉例：大部分的residency program為兩年，第一年為internal medicine，第二年是specialty，妳可以自由選擇你想要的專科。而每間醫院提供的訓練program不一樣，因此必須一間一間醫院去查他提供的program，看是不是自己想要的（有些醫院會要求要有教學、研究、有些醫院以臨床實習為特色等等）。而醫院提供的課程則必須通過ACCP 或ASHP的認證要求。Residency是否通過，由指導者以類似台灣評估實習生的表格來評估。Residency結束後，可以再考專科藥師執照，目前並非所有專科都可以考執照，相關資訊可以參考www.bpsweb.org。
 
接下來是參觀中央藥局，如同大家之前知道的，美國有技術員幫忙調劑，藥師只要check就好，而此療養院也將所有處方、病歷全部電子化，藥師可以在線上看到病人的所有資料，例如bowel sound、glucose等精神科藥物常見監測指標，藥師也可以輸入ADR等等資訊。藥品給藥除了原本藥物的鋁箔包裝以外，如果是裸錠，則會以類似成大的UD package的方式把藥包成一顆一顆方便給藥，一般藥品為橘色包裝，若為外觀相似藥品，則外包裝會是粉紅色，提醒藥師要多看兩眼。

目前有兩個station引進了自動給藥系統。這台機器是放在護理站，護理人員輸入密碼後，輸入床號或點選給藥時間、或藥品，會彈出藥盒，電腦同時會秀出藥品在哪一格，護士可以拿藥後刷bar code，確定藥品正確無誤後給藥。由於怕會有其他患者搶藥等危險的行為，給藥的方式是一次三床患者到護理站拿藥，由護理人員看著患者吞下後患者才可以離開。，如果是行動不便的患者則會全部分開到另一個護理站。這台藥車是由技術員固定時間去補藥，補藥時要輸入補幾顆，這樣補給與耗損的量必須符合，才能確保藥品使用正確無誤，若數量不符，則可能有給藥錯誤的事情發生，可以盡早發現。

 
由於我們太踴躍發言，半天的時間實在太短，此外，沒看到他們真正執行臨床實務的一面也非常可惜，但今天也看到了很多在台灣學不到的東西，非常有收穫。
 
下午五點，俐安老師人超好，除了來載我們回家以外，還帶我們去吃韓國菜，真是太幸福了！

經過這一個禮拜密集的課程及昨天去海灘戲水加野餐後，大家的體力都耗盡了，就決定在難得的假日睡到自然醒囉！

 
不過一想到這個難得的星期假日將是我們待在Fort Lauderdale最後的一個星期日，怎麼能夠錯過採買親朋好友”伴手禮”的大好時機呢?! 所以我們一行七人小組就在梳洗、整裝完畢後，前往附近的outlet（Sawgrass Mills）添購親朋好友的禮物（coach包包、巧克力…等等）。

到了走一天還沒辦法走完的shopping mall及看到琳琅滿目的各式商品時，當然免不了也買了自己喜歡的東西當作犒賞自己一番，俗話說:「經過、路過，千萬不要錯過」，我想這句話大家都默默地把它記在心裡，並徹底地實踐。另外，針對這個shopping的好地方，我也有自己的心得感想，那就是”逛越多，敗越多!!”

不過…逛街也是會消耗能量的，大家都需要中場休息，利用食物補足所需的體力以便繼續購物的行程。也因為如此，參與此次活動的各位大家手上都提著大包小包的購物袋，所以我們之中就有三人另外再買了行李箱準備將自己的戰利品打包帶回台灣啦!!
 

回到家之吃完晚餐後，我們當然沒有忘記要開會討論這週課程內容及心得。雖然今天大家逛街逛的有點累，不過我們都還是提起精神熱烈的討論這禮拜個課程內容及老師的教學方式。在討論的過程當中發現原來大家在學習的過程中，所領略到的東西亦有所不同，每個人喜歡的課程與教學方式亦有所不同。在討論的同時也聽到大家不同的意見，也會發現自己沒發現的部分，經過這樣的討論與分享後，又讓自己獲得不少其他課內課外的經驗!!

今天是A組同學到醫院實習的日子，而我們B組的同學，很幸運地可以到學校上Dr. Finkle的課程，而今天的主題是精神科的相關用藥。

Dr. Finkle維持他一貫的教學方式，會在課堂中，不斷地嘗試與學生互動，且從生理學、病理學的基礎介紹，讓我們對於精神科疾病的成因及治療的方式有更清楚的了解；在介紹疾病的用藥的時候，會包含劑量的部分，這點跟我當年在台灣所上過的課程有所不同，通常藥物的劑量都是在工作中才能有比較清楚的概念。另外，針對許多精神科的症狀（例如：EPS、靜坐不能…等），Dr. Finkle都會以生動的肢體語言介紹，讓我們可以很清楚地了解症狀，而不僅僅只是就字面上的翻譯自行猜測，這也是跟台灣的教育有很大不同的地方。
 
當課程介紹到一半時，忽然間警報器開始響起，同時播放著提醒大家冷靜疏散的廣播。接著，我們就在一震驚愕之中展開我們的”逃難之旅＂！大家很迅速地跟隨疏散的人群，穿過陰暗的逃生通道，過程之中，漸漸的加入許多的人，但是大家都跟隨著指示不急不徐地走著，沒有多餘的恐慌或推擠。

 
之後，我們就順利地被疏散到戶外，此時，圖書館外聚集了許多人，有工作人員、學生及一般的民眾…等。大家都在不停地議論紛紛，一時之間，我們對一切的情況也尚未了解，只能在人群中四處張望，期望有人可以給我們更明確的指引。而在整個過程之中，Dr. Finkle都很冷靜地陪著我們，提醒著我們要把隨身的物品都帶齊，但他自己卻只拿了個隨身碟就出來，其他的資料，都放在圖書館內。
 
在圖書館外等待的時候，雖然我們的情緒仍處在波動的狀態，但是Dr. Finkle仍舊很敬業地在沒有任何教學輔具的情況下，以許多親身經歷的經典案例與我們分享，利用案例的方式，讓我們對於精神科的用藥及病人諮詢的部分有更深刻的印象。而我們，就一路從圖書館外，移到University Center，一邊聽著Dr. Finkle分享他的經驗。

在這過程之中，時間不知不覺地經過了半小時，看著消防人員進進出出，圖書館外依然有許多的人在等待，而我們始終都不確定是否能夠再回到圖書館內。最後，在所有的消防人員撤出之後，館方決定要封館一天，而對於物品仍依落在館內的民眾，以一次開放十人的方式，依序進去拿取自己的物品。而在這時，Dr. Finkle卻不急著排隊進館拿取自己的資料，而是轉頭詢問我們，是否轉移到HPD繼續我們未完成的課程？我們都可以感受到Dr. Finkle對於教學的重視。

接著，我們就步行到HPD，而在同時，Dr. Finkle已經詢問且安排好一間會議室，以供我們繼續接下來的課程。而在HPD上課時，雖然沒有投影的設備，但Dr. Finkle仍是很盡力地解釋，並希望我們了解課程的內容。有幾張投影片因為是圖片的原因，放在講義上並不清楚，他馬上就請人去列印出來，並為我們詳細地解釋，這些都可以感受到他對於教學的熱誠及細心。

當課堂的結束的時候，慧貞他們拿出立佳老師預先準備好的小禮物，是件原住民衣服樣的裝酒袋及小卡片，就在我們一邊解釋禮物的功能時，Dr. Finkle馬上有感而發的說出，他最不喜歡這樣離別的場面了！在同時，我們也發覺到他的眼框微微地泛紅，且似乎有著淚水在裡頭打轉；而我們也被這樣的情緒感染，大家都有著離情依依地感傷。

 
在整個過程之中，雖然是起因於一場意外，但是我們也藉由這樣的機會，可以跟Dr. Finkle有更近距離的互動及討論，也深深地受到這位充滿教學熱誠的老師感動！而今天的過程，也成為我一個特別的回憶！

今天是要到醫院去見習的日子，我們一早就搭著很親切地Dr. Robles的便車到Dr. Ibraham家，再由Dr. Ibraham開車帶著我們一起到Cleveland Clinic Florida。

 
一進入醫院，Dr. Ibraham就開始為我們介紹整間醫院的配置及藥師的部署。Cleveland Clinic Florida是Cleveland Clinic Ohio在Florida的分院，而Cleveland Clinic Ohio為全美排名前四之內的醫院。Cleveland Clinic Florida為一綜合型的醫院，有許多不同的分科，住院的部分約150至200床左右。
 
藥局有三個，分別為：main pharmacy，主要負責住院病患藥品；outpatient pharmacy，負責出院及門診病患；Dr. Ibraham負責的是oncology pharmacy。其中，很特別的是outpatient pharmacy並非像台灣一般的出院或門診藥局，還有在販賣一些禮品、花束、保健食品...等；但是沒有接受一般民眾的處方，Dr. Ibraham解釋，因為他們的outpatient pharmacy以較低的價格向民眾收取費用，所以限制只有Cleveland Clinic的出院、門診病患或在Cleveland Clinic工作的醫師所開立的處方，才有接受調劑。

接著，跟著Dr. Ibraham來到了他每天工作的地方，oncology pharmacy，首先，他先跟我們介紹了一下藥局的環境（包含調配化寮藥品的操作區、藥品存放的冰箱及櫥櫃…等）及化療調配時的操作流程。基本上的配置及流程皆與台灣相似，只是在Clevland Clinic的化療調配是交由受過訓練的技術人員調配，而藥師負責的是較前端的處方審核。
 
另外，當藥品調配完成後，依據美國規定，必須將每個病人的化療藥品，放置於特別設計來存放化療藥品的存放桶內，而在互是為病人施打完藥品之後，所有的器具也必須放回存放桶，再將其密封。在台灣的醫院，通常因為成本考量，在運送化療藥品的細節處理上與美國有很大的不同。

接著，Dr. Ibraham開始帶領著我們了解他的工作內容。在Clevland Clinic，醫生診斷，開例處方後，會以傳真的方式將處方傳送到藥局，由藥師利用電腦整合系統審核處方後，將處方輸入電腦，才完成整個開方的動作，接著再交由技術員作第二步的審核，之後才進入調配處方的階段。其中，所有的調配動作，皆由受過訓練的技術員完成，而在化療藥品的調配過程也需要藥師去再次確認所抽取的藥物及劑量。
 
Dr. Ibraham在工作之中，仍很有耐心地為我們介紹Cleveland Clinic Florida的電腦系統。在這個電腦系統中，有著病人所有的資料，不管是診斷、藥品或是檢驗值..等，可以讓藥師很方便地查詢病人的資訊；而當需要輸入處方時，只要輸入病人的體重及身高，電腦即會自動計算藥物的劑量，如果有任何需要特別調整的地方，也有很實用的頁面設計，方便讓藥師選擇包含，劑量、輸注液的容量；而當有任何輸入錯誤時，電腦也會顯示警示。另外根據Dr. Ibraham的說法，在Clevland Clinic已經漸漸的要把病歷全面電子化，台灣目前也正在推行這樣的方式，對於這樣強大的電腦系統，真是令我印象深刻且羨慕。
 
而Dr. Ibraham也跟我們分享了一些他工作上的小秘訣，例如：將病人的資料以小卡記錄後，依病人姓名建檔及各類常見的療程的建檔，這些小秘訣都讓他在工作上更有效率。

Dr. Ibraham的工作中，關於化療病人處方審核的部分，大都集中在上午，下午的工作則是以一些特殊藥品使用評估為主，例如：EPO、G-CSF..等。在我們實習的那一天，整體觀察下來，一整天的處方量並不多，但是美國的藥師在每個步驟都會很仔細的做到，例如在醫師的處方上只要有任何一個地方是不清楚的，都會再三地確認，而在整個醫療團隊中，其他的醫療人員也很習慣這樣的溝通及合作模式。在工作結束後Dr. Ibraham也跟我們介紹了一下醫院的圖書館，根據Dr. Ibraham的說法，Clevland Clinic Florida的資源是跟總院共享的，且圖書館會提供免費的文獻傳遞的功能。
 
在經過一整天的實習之後，對於美國醫院藥師的工作環境有更進一步的了解，而美國醫療的一切，都令我大開眼界，也開始反省、思考身為醫療人員的一份子，我們要如何才能有效的改善並提升台灣的醫療環境。
 

悠閒的周末假期，當然要睡到自然醒，養精蓄銳，精神飽滿後才能好好的享受今日重頭戲— go to beach！！！

 
由於老師提醒了大家行李箱問題，我們也三人合買了一套三件行李（買到物美價廉的行李箱超開心！感謝~~~），行李滿載真是個惱人的問題，陸陸續續有團員到hotel一樓的健身房秤重行李，表示著距離離開Ft. Lauderdale的日子開始倒數…（突然覺得時間過得真快~`~）。
 
 
 
貼心的Dr. Lai和立佳老師傍晚帶我們一起前往Beach享受佛羅里達的陽光、海水、沙灘之美、戲水之樂，野餐之趣，該好好輕鬆一番！徐風涼爽的午後，心中暗喜此時真是到海邊的最佳時機，大夥兒步行出發到公車站，好似小學生要去遠足般，搭上公車到達downtown（Las Olas）公車總站下車後，再轉搭觀光列車直達Beach！
 

哇！看見蔚藍的天空與大海連成一線，真是有種莫名難以言喻的興奮，而很有經驗的Dr. Lai為大家準備帆布鋪在沙灘上，讓大家可以舒舒服服地坐在沙灘上野餐。一到海灘，大夥兒既開心又忙碌地鋪上好大一片的帆布，準備好好地盡情玩耍……雖然此時藍天的一邊烏雲滿佈，卻不掃我們的興致，大家都興致勃勃！

說時遲那時快，天空不作美地下起雨來，烏黑的天幕不一會兒就是傾盆大雨，這邊午後的短暫雷陣雨，風雨強度超像台灣的颱風，大夥兒只好匆促狼狽地用帆布包好大家的包包，趕緊到對街的餐館騎樓避雨，過了約半小時後，雨才漸漸小，一道彩虹隱現，曙光乍現，而Dr. Lai為我們準備的晚餐是香噴噴的popeye’s炸雞已經送達，感謝被困在車裡等雨停的Mr. Bram及Alex送來豐盛的晚餐！
 
 

 
避雨的時候，大家的肚子都餓了，雨過天晴後，回到沙灘擺滿桌上的炸雞、薯條、生菜沙拉、飲料，豐盛美味的晚餐大家趁熱大快朵頤一番，非常滿足！而且還來了個神秘嘉賓，教我們課和藹慈祥的Dr. Finkel及其太太也來與我們同樂，真是令人感動啊！
 
 

 
飽餐後，當然不能錯過到淺海裡玩水，大家各自成群到海裡戲水游泳、玩躲避球，打沙灘排球，在沙灘堆沙雕美人魚，抑或躺在沙灘上享受海水盡情拍打，大家都玩得笑開懷！
 
晚上八九點太陽下山，夜漸漸深了，聽著老師喊著集合了，只好停止瘋狂的玩樂回去集合，並收拾善後，準備去搭觀光列車。大街上的街景越夜越美麗，Pub傳來的熱情音樂，讓人隨音起舞，在台灣已經許久沒有這般瘋狂了！
 
搭上公車後，卻因為車子有問題，等待好久，車子發動後，在歸途的路上又拋錨，今天真是一波三折啊！還好負責的司機後來又成功發動了車子，大家還連聲鼓掌叫好！平安到達hotel這時已經晚上十一點左右了～

 
今天出遊雖然天公不作美，公車又失靈，但卻是個深刻難忘的有趣經驗！有種還想再去海邊玩的衝動！實在太好玩了！！！
 
PS：感謝Dr. Lai、Dr. Chen、Bram、Alex…陪伴我們一起享受沙灘！